Постановление Администрации Омского муниципального района Омской области от 13 сентября 2012 г. N 1761-п "Об утверждении Порядка предоставления социальных выплат на строительство (реконструкцию) индивидуального жилья" (с изменениями и дополнениями)
С изменениями и дополнениями от:
10 декабря 2013 г., 6 мая 2014 г., 14 декабря 2015 г., 16 февраля 2016 г.
Информация об изменениях:
Постановлением Администрации Омского муниципального района Омской области от 6 мая 2014 г. N П-14/ОМС-489 в мотивировочную часть настоящего постановления внесены изменения
См. текст мотивировочной части в предыдущей редакции
В целях развития индивидуального жилищного строительства на территории Омского муниципального района Омской области, во исполнение мероприятий подпрограммы "Комплексное освоение и развитие территорий в целях жилищного строительства" государственной программы Омской области "Создание условий для обеспечения граждан доступным и комфортным жильем и жилищно-коммунальными услугами в Омской области", утвержденной постановлением Правительства Омской области от 16.10.2013 N 264-п, подпрограммы "Развитие индивидуального жилищного строительства" муниципальной программы Омского муниципального района Омской области "Социально-демографическое развитие Омского муниципального района Омской области", утвержденной постановлением Администрации Омского муниципального района Омской области от 13.11.2013 N П-13/ОМС-2116, постановляю:
- Утвердить Порядок предоставления социальных выплат на строительство (реконструкцию) индивидуального жилья согласно приложению к настоящему постановлению.
- Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.
- Организационно-кадровому управлению Администрации Омского муниципального района Омской области обеспечить опубликование настоящего постановления в газете "Омский пригород", советнику Главы муниципального района по информационной политике Конышевой Е.П. обеспечить его размещение на официальном сайте Омского муниципального района Омской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
- Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Главы муниципального района по строительству, вопросам жилищно-коммунального хозяйства и жизнеобеспечения района Сыркина В.Г.
|
Первый заместитель |
Ю.А. Тетянников |
Информация об изменениях:
Постановлением Администрации Омского муниципального района Омской области от 16 февраля 2016 г. N П-16/ОМС-23 настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.
См. текст приложения в предыдущей редакции
Приложение
к постановлению
Администрации
Омского муниципального
района Омской области
от 13.09.2012 N 1761-п
Порядок
предоставления социальных выплат на строительство (реконструкцию) индивидуального жилья
С изменениями и дополнениями от:
10 декабря 2013 г., 6 мая 2014 г., 14 декабря 2015 г., 16 февраля 2016 г.
- Настоящий Порядок предоставления социальных выплат на строительство (реконструкцию) индивидуального жилья (далее - Порядок) устанавливает правила предоставления социальных выплат на строительство (реконструкцию) индивидуального жилья в Омском муниципальном районе Омской области (далее - социальные выплаты) участникам подпрограммы "Комплексное освоение и развитие территорий в целях жилищного строительства" государственной программы Омской области "Создание условий для обеспечения граждан доступным и комфортным жильем и жилищно-коммунальными услугами в Омской области", утвержденной постановлением Правительства Омской области от 16.10.2013 N 264-п (далее - участники подпрограммы) и использования таких выплат.
- Социальная выплата может быть направлена участниками подпрограммы на:
а) строительство индивидуального жилого дома;
б) реконструкцию индивидуального жилого дома.
- Право участников подпрограммы на получение социальной выплаты удостоверяется именным документом - свидетельством о предоставлении социальной выплаты на строительство (реконструкцию) индивидуального жилого дома по форме согласно Приложению N 1 к настоящему Порядку (далее - Свидетельство), которое не является ценной бумагой.
Свидетельство дает право участнику подпрограммы открыть в кредитной организации именной блокированный счет, предназначенный для зачисления на него средств социальной выплаты (далее - банковский счет). Для открытия банковского счета и заключения договора банковского счета владелец сдает Свидетельство в банк, отобранный для обслуживания средств, предоставляемых в качестве социальных выплат, выделяемых участникам подпрограммы (далее - банк).
- Выдача Свидетельств о праве на получение социальной выплаты осуществляется на основании распоряжения Администрации Омского муниципального района Омской области об утверждении списка участников подпрограммы - получателей социальных выплат на строительство (реконструкцию) индивидуального жилья на территории Омского муниципального района Омской области в соответствующем году.
- Свидетельство выдается участнику подпрограммы под роспись на руки. Факт получения Свидетельства фиксируется в реестре выданных Свидетельств.
При возникновении у участника подпрограммы обстоятельств, потребовавших замены выданного Свидетельства, участник подпрограммы представляет в Администрацию Омского муниципального района Омской области (далее - Администрация), заявление о его замене с указанием обстоятельств, потребовавших такой замены, и приложением документов, подтверждающих эти обстоятельства.
К указанным обстоятельствам относятся утрата (хищение) или порча свидетельства, а также уважительные причины, не позволившие представить Свидетельство в банк в установленный срок.
В течение 30 дней с даты получения заявления Администрация выдает новое Свидетельство, в котором указывается размер социальной выплаты, предусмотренный в замененном Свидетельстве.
- Свидетельство не подлежит передаче другому лицу. Срок действия Свидетельства составляет один год со дня его выдачи.
- Получателями социальной выплаты являются граждане Российской Федерации, постоянно проживающие на территории Омского муниципального района Омской области, поставленные на учет в качестве нуждающихся в улучшении жилищных условий до 1 марта 2005 года, а также граждане, признанные органами местного самоуправления Омского муниципального района Омской области по месту их постоянного жительства нуждающимися в жилых помещениях после 1 марта 2005 года по основаниям, установленным статьей 51 Жилищного кодекса Российской Федерации для признания граждан нуждающимися в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, вне зависимости от того, поставлены ли они на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях.
К членам семьи участника подпрограммы применительно к Порядку могут быть отнесены постоянно проживающие совместно с ним его супруга (супруг), а также их дети и родители. Другие родственники и нетрудоспособные иждивенцы признаются членами семьи участника подпрограммы, если они вселены им в жилое помещение по месту его жительства в качестве членов его семьи и ведут с ним общее хозяйство. В исключительных случаях иные лица могут быть признаны членами семьи этого участника подпрограммы в судебном порядке.
- Социальная выплата участнику подпрограммы предоставляется при соблюдении следующих условий:
а) наличие доходов, позволяющих получить кредит, либо иных денежных средств, достаточных для оплаты расчетной стоимости жилья в части, превышающей размер предоставляемой социальной выплаты;
б) наличие в собственности (аренде) земельного участка для строительства индивидуального жилого дома.
- Преимущественное право на получение социальных выплат в соответствии с Порядком имеют следующие категории граждан:
1) семьи с тремя и более детьми;
2) семьи, имеющие детей-инвалидов.
- В качестве собственных, заемных средств гражданина может быть учтено:
1) наличие у гражданина незавершенного строительством индивидуального жилого дома и (или) подготовленных для строительства (складированных на земельном участке) строительных материалов;
2) справка кредитной (иной) организации, предоставляющей жилищные кредиты (займы), о максимальной сумме кредита (займа), которую может получить гражданин в соответствии со средним ежемесячным доходом;
3) выписка по банковскому счету, сберегательная книжка или иной документ, содержащий сведения о сумме денежных средств на банковском счете гражданина;
4) государственный сертификат на материнский (семейный) капитал и справка о его оставшейся части, выданная заявителю (лицу, состоящему в зарегистрированном браке с заявителем) территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации не ранее чем за месяц до дня подачи заявления.
- Расчетная стоимость строительства (реконструкции) индивидуального жилого дома с использованием социальной выплаты определяется по норме предоставления площади жилого помещения по договору социального найма (33 кв. м общей площади жилого помещения - для одиноких граждан, 42 кв. м - на семью из двух человек, по 18 кв. м - на каждого члена семьи при семье из трех человек и более) и стоимости 1 кв. м общей площади жилого помещения, определяемой ежегодно органом местного самоуправления Омской области в соответствующем муниципальном образовании Омской области, но не более средней рыночной стоимости 1 кв. м общей площади жилого помещения, определяемой уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (далее - расчетная стоимость жилья).
- Социальная выплата предоставляется в размере не менее:
а) 20 процентов расчетной стоимости жилья - для участников подпрограммы, не имеющих детей;
б) 30 процентов расчетной стоимости жилья - для участников подпрограммы, имеющих одного или двух детей;
в) 50 процентов расчетной стоимости жилья - для участников подпрограммы, имеющих трех или более детей и (или), имеющих детей-инвалидов.
Размер предоставляемой социальной выплаты не может быть более 70 процентов расчетной стоимости жилья и более остатка сметной стоимости строительства (реконструкции) индивидуального жилья.
- Норматив, указанный в пункте 11 настоящего Порядка, применяется при расчете размера социальной выплаты, если:
а) участник подпрограммы (члены его семьи) не имеет жилых помещений для постоянного проживания;
б) участником подпрограммы (членами его семьи), проживающим на основании договора социального найма в жилом помещении, находящемся в государственном или муниципальном жилищных фондах, принимается обязательство о расторжении указанного договора и об освобождении занимаемого жилого помещения.
- При наличии у участника подпрограммы (членов его семьи) жилых помещений, принадлежащих ему (им) на праве собственности, размер общей площади жилого помещения, принимаемый для расчета размера социальной выплаты, определяется как разница между общей площадью жилого помещения, установленной по нормативам, указанным в пункте 11 настоящего Порядка, и общей площадью жилого помещения (доли в праве общей собственности на жилое помещение, установленной соглашением собственников жилого помещения или рассчитанной пропорционально их доле в праве общей собственности на жилое помещение), приходящейся на участника подпрограммы (члена его семьи).
- Участник подпрограммы вправе осуществить строительство (реконструкцию) индивидуального жилого дома сверх нормы предоставления площади жилого помещения по договору социального найма при условии оплаты части стоимости строительства (реконструкции) индивидуального жилого дома или иного жилого помещения, превышающей указанную норму, за счет собственных средств.
- Для участия в подпрограмме граждане представляют в Администрацию следующие документы:
а) заявление по установленной форме согласно Приложению N 2 к настоящему Порядку (далее - заявление);
б) копии паспортов, иных документов, удостоверяющих личность всех членов семьи заявителя;
в) копию документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя, действующего на основании доверенности либо в силу закона;
г) копию свидетельства о браке (на неполную семью не распространяется);
д) копию финансового лицевого счета или выписки из домовой книги;
е) копию документа, подтверждающего право на земельный участок, на котором осуществляется строительство индивидуального жилого дома, право на который не зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;
ж) копию(-и) документа(-ов), подтверждающего(-их) наличие у заявителя (членов его семьи) собственных (в том числе заемных) средств в размере не менее 30 процентов расчетной стоимости строительства (реконструкции) индивидуального жилого дома:
- акт обследования строящегося (реконструируемого) индивидуального жилого дома, утвержденный органом местного самоуправления поселения Омского муниципального района Омской области по месту жительства заявителя;
- платежные документы, подтверждающие факт оплаты заявителем материалов и оборудования для строительства (реконструкции) индивидуального жилого дома;
- выписка по банковскому счету, сберегательная книжка или иной документ, содержащий сведения о сумме денежных средств на банковском счете заявителя и (или) членов его семьи, полученный не ранее чем за месяц до дня подачи заявления;
- справка кредитной (иной) организации о максимальной сумме кредита (займа), которую может получить заявитель и (или) члены его семьи в соответствии со средним ежемесячным доходом;
- копия государственного сертификата на материнский (семейный) капитал и справки о его оставшейся части, выданной заявителю (лицу, состоящему в зарегистрированном браке с заявителем) территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации не ранее чем за месяц до дня подачи заявления;
з) копию правоустанавливающего документа на объект капитального строительства, подлежащий реконструкции, право на который не зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;
и) копию(-и) документа(-ов), подтверждающего(-их) преимущественное право на получение социальных выплат:
- копия удостоверения многодетной семьи;
- справку об инвалидности;
к) сметный документ (сметный расчет) стоимости строительства (реконструкции) жилого дома;
л) документ, подтверждающий, что заявитель был признан нуждающимся в жилом помещении в соответствии с пунктом 7 Порядка.
- Администрация организует работу по проверке сведений, содержащихся в документах, предусмотренных пунктом 16 настоящего Порядка и в 30-дневный срок со дня представления этих документов принимает решение о включении либо об отказе во включении гражданина в список участников подпрограммы. Администрация письменно уведомляет гражданина о принятом решении в 5-дневный срок.
- Основаниями для отказа во включении гражданина в список участников подпрограммы являются:
а) несоответствие гражданина требованиям, предусмотренным пунктом 7 настоящего Порядка;
б) непредоставление или предоставление не в полном объеме документов, предусмотренных пунктом 16 настоящего Порядка;
в) недостоверность сведений, содержащихся в предоставленных документах;
г) ранее реализованное право на улучшение жилищных условий с использованием социальной выплаты или иной формы государственной поддержки за счет средств федерального бюджета, за исключением средств (части средств) материнского (семейного) капитала.
- Повторное обращение с заявлением об участии в подпрограмме допускается после устранения оснований для отказа, предусмотренных пунктом 18 настоящего Порядка.
- В случае изменения данных в документах участника подпрограммы, последний обязан сообщить в Администрацию о таких обстоятельствах в течение 30 дней с момента их наступления.
- В случае если будут установлены факты, указанные в подпунктах "а", "в", "г" пункта 18 Порядка, Администрация в 30-дневный срок с момента установления данных фактов принимает решение об исключении гражданина из списка участников подпрограммы.
- Администрация до 1 ноября года, предшествующего планируемому, формирует списки участников подпрограммы, изъявивших желание получить социальную выплату в планируемом году для предоставления этих списков в уполномоченный орган исполнительной власти Омской области.
- В первую очередь в списки участников подпрограммы, и список участников подпрограммы, изъявивших желание получить социальную выплату в планируемом году, включаются участники подпрограммы, поставленные на учет в качестве нуждающихся в улучшении жилищных условий до 1 марта 2005 года, а также участники подпрограммы, имеющие преимущественное право на получение социальных выплат в соответствии с настоящим Порядком, по дате их постановки на учет (признания нуждающимися в жилом помещении).
- Участники подпрограммы, признанные органами местного самоуправления Омской области нуждающимися в улучшении жилищных условий после 1 марта 2005 года по основаниям, установленным статьей 51 Жилищного кодекса Российской Федерации, включаются в указанные списки исходя из даты признания их таковыми.
- Для включения в список участников подпрограммы - претендентов на получение социальной выплаты в планируемом году (далее - список на планируемый год) участник подпрограммы до 1 октября года, предшествующего планируемому, предоставляет в Администрацию заявление о включении в список на планируемый год согласно приложению N 3 с приложением документов, указанных в подпунктах "б" - "и" пункта 16 настоящего Порядка.
- После утверждения уполномоченным органом исполнительной власти Омской области размера субсидии, предоставляемой бюджету Омского муниципального района Омской области на планируемый (текущий) год, Администрация на основании списка на планируемый год и с учетом объема субсидий, предоставляемых из областного бюджета, размера бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Омского муниципального района Омской области на софинансирование мероприятий подпрограммы на соответствующий год, с учетом решения комиссии по жилищным вопросам Администрации и локальных сметных расчетов на остаточную стоимость строящихся (реконструируемых) участниками подпрограммы индивидуальных жилых домов, утвержденных казенным учреждением "Управление капитального строительства Омского муниципального района Омской области", утверждает список участников подпрограммы - получателей социальных выплат в соответствующем году (далее - получатели социальных выплат).
- В течение 3 рабочих дней с момента утверждения списка, указанного в пункте 26 Порядка, Управление социальной политики Администрации уведомляет участников подпрограммы, о включении их в список получателей социальных выплат в соответствующем году и готовит Свидетельства.
- Владелец Свидетельства в течение 1 месяца со дня его выдачи сдает это Свидетельство в банк.
- В течение 10 календарных дней с момента подписания первым заместителем Главы Омского муниципального района Омской области Свидетельства Администрация заключает с получателем социальной выплаты договор о предоставлении социальной выплаты (далее - договор).
В договоре указываются реквизиты Свидетельства, банковского счета, размер и условия предоставления социальной выплаты, ее использования, объемы собственных средств, вносимых получателем социальной выплаты в строительство (реконструкцию) индивидуального жилого дома, сроки выполнения этапов работ по завершению строительства жилого дома.
- Социальная выплата предоставляется в безналичной форме путем перечисления денежных средств на банковский счет получателя социальной выплаты на основании его заявления.
- Получатель социальной выплаты представляет в Администрацию документы, подтверждающие факт приобретения материалов, оплаты работ (услуг), согласно проектно-сметной документации в сроки, указанные в договоре о предоставлении социальной выплаты.
- Срок строительства (реконструкции) индивидуального жилого дома с использованием социальной выплаты не должен превышать двух лет.
- Жилое помещение по завершению строительства (реконструкции) с использованием социальной выплаты:
а) должно быть не меньше размера, равного установленной учетной норме площади жилого помещения в расчете на 1 члена семьи;
б) должно отвечать установленным санитарным, техническим, иным требованиям, предусмотренным жилищным законодательством Российской Федерации.
- Жилое помещение, построенное (реконструируемое) получателем социальной выплаты, оформляется в общую собственность всех членов семьи, указанных в Свидетельстве.
- Право на улучшение жилищных условий с использованием социальной выплаты в рамках настоящего Порядка предоставляется только один раз.
Приложение N 1
к Порядку предоставления
социальных выплат
на строительство
(реконструкцию)
индивидуального жилья
Свидетельство
о предоставлении социальной выплаты на строительство (реконструкцию) индивидуального жилого дома
Настоящим Свидетельством удостоверяется, что ____________________________
Фамилия Имя Отчество
паспорт: ________________________________________________________________
серия и номер паспорта
кем и когда выдан паспорт _______________________________________________
наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи
является получателем социальной выплаты на строительство (реконструкцию)
индивидуального жилого дома в рамках реализации подпрограммы "Комплексное
освоение и развитие территорий в целях жилищного строительства"
государственной программы Омской области "Создание условий для обеспечения
граждан доступным и комфортным жильем и жилищно-коммунальными услугами в
Омской области" в размере _______________________________________________
сумма числом и прописью
рублей.
Вышеуказанные средства направляются гражданином на ______________________
строительство, реконструкцию
индивидуального жилого дома, находящегося по адресу _____________________
_________________________________________________________________________
адрес местонахождения объекта
Свидетельство действует не более 1 года с момента выдачи.
Численный состав семьи гражданина ______________________________ человек.
количество человек в семье
Члены семьи: ___________________________________________________________;
(ф.и.о., степень родства)
___________________________________________________________;
(ф.и.о., степень родства)
___________________________________________________________.
(ф.и.о., степень родства)
Подпись владельца Свидетельства _______ (_______________________________)
подпись расшифровка подписи
Дата выдачи Свидетельства "___"_______________ 20___ года
Орган, выдавший Свидетельство: Администрация Омского муниципального района
Омской области
Первый заместитель Главы
Омского муниципального района ___________ (_____________________________)
МП
Приложение N 2
к Порядку предоставления
социальных выплат
на строительство
(реконструкцию)
индивидуального жилья
В Администрацию Омского муниципального
района Омской области
от гражданина _______________________,
(ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу ___________
______________________________________
Заявление
Прошу включить меня, ______________________________________________,
(ф.и.о.)
"___"____________ 19___ г.р., паспорт ______________ N_________, выданный
"___"_______________ _________ г. _______________________________________
________________________________________________________________________,
в состав участников подпрограммы "Комплексное освоение и развитие
территорий в целях жилищного строительства" государственной программы
Омской области "Создание условий для обеспечения граждан доступным и
комфортным жильем и жилищно-коммунальными услугами в Омской области".
Жилищные условия планирую улучшить путем ___________________________
(способ улучшения жилищных условий
- строительство, реконструкция)
индивидуального жилого дома в ___________________________________________
(наименование с/поселения, в котором гражданин
желает построить жилое помещение)
Состав семьи:
жена (муж) ______________________________________ _______________________
(ф.и.о.) (дата и год рождения)
дети: ___________________________________________ _______________________
(ф.и.о.) (дата и год рождения)
_________________________________________________ _______________________
(ф.и.о.) (дата и год рождения)
Кроме того, со мной постоянно проживают в качестве членов семьи:
_________________________________________________ _______________________
(ф.и.о.) (дата и год рождения)
_________________________________________________ _______________________
(ф.и.о.) (дата и год рождения)
Нуждающимся в улучшении жилищных условий признан решением _______________
_________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления, реквизиты акта)
С условиями участия в мероприятиях по улучшению жилищных условий
граждан, проживающих в сельской местности, в рамках реализации
подпрограммы "Комплексное освоение и развитие территорий в целях жилищного
строительства" государственной программы Омской области "Создание условий
для обеспечения граждан доступным и комфортным жильем и жилищно-
коммунальными услугами в Омской области" ознакомлен и обязуюсь их
выполнять:
________________________________ ___________________ ____________________
(ф.и.о. заявителя) (подпись заявителя) (дата)
Совершеннолетние члены семьи:
1) _____________________________ ___________________ ___________________;
(ф.и.о.) (подпись) (дата)
2) _____________________________ ___________________ ___________________;
(ф.и.о.) (подпись) (дата)
3) _____________________________ ___________________ ___________________;
(ф.и.о.) (подпись) (дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _____________________________________________________________________;
(наименование документа и его реквизиты)
2) _____________________________________________________________________;
(наименование документа и его реквизиты)
3) _____________________________________________________________________;
(наименование документа и его реквизиты)
4) _____________________________________________________________________;
(наименование документа и его реквизиты)
_______________________________ ___________________ _____________________
(ф.и.о. заявителя) (подпись заявителя) (дата)
Приложение N 3
к Порядку предоставления
социальных выплат
на строительство
(реконструкцию)
индивидуального жилья
В Администрацию Омского муниципального
района Омской области
от гражданина _______________________,
(ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу ___________
______________________________________
тел. _________________________________
Заявление
Прошу включить меня, ______________________________________________,
(ф.и.о.)
"___"____________ 19___ г.р., паспорт ______________ N_________, выданный
"___"_______________ _________ г. _______________________________________
________________________________________________________________________,
в список участников подпрограммы "Комплексное освоение и развитие
территорий в целях жилищного строительства" государственной программы
Омской области "Создание условий для обеспечения граждан доступным и
комфортным жильем и жилищно-коммунальными услугами в Омской области" -
претендентов на получение социальной выплаты на строительство
(реконструкцию) индивидуального жилья в ______________ году.
Жилищные условия планирую улучшить путем ___________________________
(способ улучшения жилищных условий
- строительство, реконструкция)
индивидуального жилого дома в ___________________________________________
(наименование с/поселения, в котором гражданин
желает построить жилое помещение)
Состав семьи:
жена (муж) ______________________________________ _______________________
(ф.и.о.) (дата и год рождения)
дети: ___________________________________________ _______________________
(ф.и.о.) (дата и год рождения)
_________________________________________________ _______________________
(ф.и.о.) (дата и год рождения)
Кроме того, со мной постоянно проживают в качестве членов семьи:
_________________________________________________ _______________________
(ф.и.о.) (дата и год рождения)
_________________________________________________ _______________________
(ф.и.о.) (дата и год рождения)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _____________________________________________________________________;
(наименование документа и его реквизиты)
2) _____________________________________________________________________;
(наименование документа и его реквизиты)
3) _____________________________________________________________________;
(наименование документа и его реквизиты)
4) _____________________________________________________________________;
(наименование документа и его реквизиты)
5) _____________________________________________________________________.
(наименование документа и его реквизиты)
_______________________________ ___________________ _____________________
(ф.и.о. заявителя) (подпись заявителя) (дата)
Совершеннолетние члены семьи:
________________________________ ___________________ ___________________;
(ф.и.о.) (подпись) (дата)
________________________________ ___________________ ___________________;
(ф.и.о.) (подпись) (дата)
________________________________ ___________________ ___________________.
(ф.и.о.) (подпись) (дата)
